Vous pouvez procéder de deux manières si vous souhaitez faire une demande de prestations :
- composez sans frais le 1 877 838-5423, ou
- utilisez la Demande de prestations prête à imprimer.
Comment imprimer le formulaire et nous transmettre votre demande
1) Imprimez la demande de prestations.
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Il vous faut le logiciel Adobe Reader pour visualiser et imprimer ce document. Vous pouvez le télécharger gratuitement en cliquant ci-dessous.
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2) Remplissez la demande de prestations.
3) Joignez à votre demande tous les documents requis.
4) Envoyez le formulaire et les documents à l'adresse indiquée dans le formulaire.
Vous pouvez consulter un résumé des montants alloués et des frais admissibles pour chacune des protections du contrat Accirance. Pour obtenir plus de détails à ce sujet, consultez le guide de distribution ou votre police Accirance.
Documents à fournir avec votre demande
Situations spéciales
En plus des documents requis habituels, indiqués plus bas, vous devez aussi soumettre des documents supplémentaires dans les cas suivants :
- Assurance collective pour les frais hospitaliers et paramédicaux
Si vous êtes couvert par une assurance collective pour les frais hospitaliers et paramédicaux, joignez à votre demande une copie du bordereau ou du relevé de paiement de votre assurance collective.
- Accident de travail, accident de voiture, acte criminel, accident survenu à l'extérieur du Canada
Joignez aussi à votre demande une copie du relevé de paiement de l'organisme correspondant :
- Accident de travail : Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST)
- Accident de voiture : Société de l'assurance automobile du Québec (SAAQ)
- Acte criminel : Indemnisation des victimes d'actes criminels (IVAC)
- Accident survenu à l'extérieur du Canada : Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ)
Documents à fournir selon le type de demande
Voici les documents de base que vous devez fournir selon le type de demande. Il est possible qu'on vous demande d'autres documents dans certains cas.
Décès accidentel, fracture, mutilation ou perte d'usage
Décès accidentel
- photocopie du certificat de naissance; et
- original ou copie certifiée du certificat de décès; et
- rapport du coroner :
- en cas d'accident d'auto si l'assuré était un passager: rapport préliminaire du coroner.
Fracture
* Attestation médicale :
- protocole radiographique ou photocopie du rapport de radiographie (feuille 8,5" x 11"); ou
- feuille d'ordonnance comportant le nom de l'os et la signature du médecin; ou
- rapport médical.
Mutilation ou perte d'usage
- copie du dossier médical depuis la date de l'accident
Décès non accidentel
Décès naturel (assuré âgé de plus de 14 jours et de moins de 25 ans)
- photocopie du certificat de naissance; et
- original ou copie certifiée du certificat de décès; et
- rapport médical mentionnant la cause exacte du décès.
Suicide (assuré âgé de moins de 25 ans)
- photocopie du certificat de naissance; et
- original ou copie certifiée du certificat de décès; et
- rapport préliminaire du coroner ou rapport médical mentionnant la cause du décès.
Frais hospitaliers et paramédicaux
Chambre d'hôpital
- Compte original mentionnant :
- la date de l'hospitalisation;
- sa durée;
- ses raisons.
Soins infirmiers (honoraires seulement)
- ordonnance du médecin; et
- photocopie du diplôme de l'infirmière autorisée; et
- facture de l'infirmière mentionnant son taux horaire et la date des soins.
Chiropraticien, ostéopathe, physiothérapeute, ergothérapeute
Médicaments d'ordonnance
Transport d'urgence (aller seulement)
- Ambulance, taxi, stationnement : facture ou reçu original
- Automobile : nombre de kilomètres parcourus
Location ou achat de béquilles, d'un fauteuil roulant, d'une marchette
Location ou achat d'orthèses
- Facture ou reçu original
- Si la facture est de 100 $ ou plus : ordonnance du médecin
Première prothèse auditive ou oculaire
- Facture ou reçu original; et
- rapport médical complet depuis la date de l'accident
Lunettes
Frais dentaires
Soins dentaires
- Compte original et détaillé indiquant :
- si la dent était saine et naturelle; et
- le numéro de la dent.
Frais de transport et de séjour
Frais engagés par l'assuré et son accompagnateur
- Attestation de visite médicale ou preuve de visite médicale; et
- nombre de kilomètres parcourus pour l'aller/retour; et
- facture ou reçu original pour les repas, l'hébergement, le stationnement; et
- date des déplacements.
Frais liés aux études
Cours privés
- rapport médical confirmant l'invalidité de 30 jours ou plus; et
- photocopie du diplôme du professeur; et
- compte détaillé du professeur indiquant son taux horaire ainsi que les dates et la nature des cours.
Transport scolaire
- date de chaque déplacement; et
- facture ou reçu original du taxi ou nombre de kilomètres parcourus.
Frais de réorientation
- rapport médical; et
- facture originale des frais relatifs à l'obtention d'une nouvelle formation.
Compensation pour la perte d'un emploi d'été (étudiant de 17 à 24 ans inclusivement)
Compensation mensuelle
- preuve de fréquentation scolaire, par exemple une photocopie du bulletin; et
- rapport médical indiquant la période d'invalidité totale; et
- date de la fin des cours de la dernière étape; et
- date du début des cours de la nouvelle année scolaire, s'il y a lieu.
Disparition d'un enfant assuré
- Veuillez communiquer avec un de nos agents :
- par courriel; ou
- par téléphone, au 1 877 838-5423, du lundi au vendredi, de 8 h à 17 h