Desjardins Sécurité financière - Formulaires de demandesde prestations (réclamations)

Province de Québec

Afin que nous puissions traiter vos demandes de prestations dans les meilleurs délais, veuillez :

remplir les formulaires requis au complet;
inscrire votre numéro de contrat et votre numéro de certificat d'assurance;
joindre les documents originaux demandés.

Veuillez ensuite nous faire parvenir vos formulaires dûment complétés à l'adresse suivante :

Desjardins Sécurité financière
200, rue des Commandeurs
Lévis (Québec) G6V 6R2

Note : Lorsque vous voyez la mention « Version avec champs saisissables » à côté de certains PDF ci-dessous, cela signifie que vous pouvez remplir électroniquement ce formulaire, vous n'avez ensuite qu'à l'imprimer, le signer, y joindre les pièces justificatives originales et le soumettre par courrier.

Frais médicaux

Frais médicaux (médicaments et autres services médicaux, soins de la vue)

Demande de prestations d'assurance-maladie - 19132
2 pages - 221 ko Version avec champs saisissables
Formulaire pour soumettre une demande de remboursement pour des médicaments, services reçus d'un professionnel de la santé, frais paramédicaux ou soins visuels. Il est important que la demande n'excède pas un an après la date à laquelle les frais ont été engagés.

Demande d'autorisation - Médicament ou patient d'exception - 01313F
1 page - 55 ko Version avec champs saisissables
Formulaire pour soumettre une demande de remboursement pour un médicament d'exception nécessitant une autorisation.

Assurance voyage - Frais médicaux engagés à l'extérieur de la province de résidence

Demande de remboursement des soins et services hospitaliers et médicaux
pour les résidents du Québec seulement - 15638
2 pages - 183 ko Version avec champs saisissables
Formulaire pour accélérer le remboursement, à l'assuré ou aux fournisseurs de services et de soins, de frais encourus à l'extérieur du Québec. Permet également d'autoriser l'assureur à effectuer les démarches de remboursement auprès de la RAMQ. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives.

Demande de prestations - Déclaration médicale - 15541
2 pages - 99 ko Version avec champs saisissables
Formulaire devant être rempli par le médecin de famille, lorsque l'assureur en fait la demande.

Frais dentaires

Demande de prestations pour soins dentaires - 19110
2 pages - 149 ko Version avec champs saisissables
Formulaire pour soumettre une demande de remboursement pour des soins dentaires.

Invalidité

Demande de prestations d'assurance invalidité - 98124F
2 pages - 348 ko Version avec champs saisissables
Formulaire pour soumettre une demande de prestations d'assurance invalidité de courte ou de longue durée. Confirmer l'admissibilité à l'assurance en remplissant et en signant la déclaration de l'employeur et faire remplir et signer le formulaire par l'assuré.

Déclaration du médecin traitant - Demande initiale - 02025
2 pages - 105 ko
Formulaire devant être rempli par le médecin traitant s'il s'agit d'une première visite médicale pour une demande de prestations d'invalidité de courte ou de longue durée. Pour toute évaluation subséquente de l'invalidité, veuillez utiliser le formulaire 02026. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré.

Déclaration du médecin traitant - Rapport supplémentaire - 02026
2 pages - 90 ko
Formulaire devant être rempli par le médecin traitant afin de déterminer l'évolution de l'invalidité. Les honoraires qui pourraient être exigés pour remplir ce formulaire sont à la charge de l'assuré.

Guide du preneur - 03143F
20 pages - 301 ko
Un guide à l'intention de l'administrateur sur la gestion de l'invalidité.

Demande de prestations - Assurance soins à domicile - 98130F
2 pages - 152 ko Version avec champs saisissables
Formulaire pour soumettre une demande de prestations pour soins à domicile, si votre contrat prévoit cette garantie. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives et aussi être complétée par le médecin ayant recommandé la période de convalescence.

Avis de retour au travail - 00159F
1 page - 55 ko Version avec champs saisissables
Formulaire pour nous signaler, la journée même, le retour au travail d'un assuré qui recevait des prestations d'invalidité.

Perte accidentelle

Demande de prestations -
Perte accidentelle de membres ou de la vue / Fractures - 02809
2 pages - 392 ko Version avec champs saisissables
Pour la perte accidentelle d'un membre ou de la vue, pour une fracture ou pour la perte d'usage si elle est couverte par la garantie. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives.

Décès de l'adhérent ou d'une personne à charge

Demande de prestations - Décès - 02227
2 pages - 464 ko Version avec champs saisissables
Lors du décès d'un assuré ou d'une de ses personnes à charge. La demande doit être accompagnée des pièces justificatives.

Déclaration du statut du conjoint de fait décédé - 01311F
1 page - 369 ko Version avec champs saisissables
Lors du décès d'un conjoint de fait, ce formulaire doit être annexé au formulaire
« Demande de prestations - Décès ».

Autres

Nos services en ligne - Pour les adhérents - 03239F04
2 pages - 267 ko
Dépliant expliquant les étapes d'inscription au site de l'adhérent et l'historique des prestations.

Déclaration d'enfants à charge de 18 à 25 ans ou de 21 à 25 ans inclus
(selon les clauses du contrat) - 19131
1 page - 81 ko Version avec champs saisissables
Formulaire permettant de confirmer un statut d'étudiant à temps complet et qui doit être rempli à toutes les sessions d'étude. Lorsqu'un assuré désire que son enfant à charge, étudiant à temps complet et âgé, selon votre contrat, de 18 à 25 ans inclusivement ou de 21 à 25 ans inclusivement, soit inscrit au service de carte de paiement des médicaments.

Adhésion au service de dépôt direct et d'avis électronique - 07019F
1 page - 50 ko Version avec champs saisissables
Formulaire devant être rempli par les adhérents qui désirent bénéficier du mode de paiement par dépôt direct. Ce service permet de recevoir un avis par courriel lorsque la demande de prestations de soins de santé ou de soins dentaires a été traitée.