Provinces et territoires canadiens à l'exception du Québec

Les changements apportés aux protections d'un adhérent doivent nous être communiqués le plus tôt possible afin de maintenir les relevés des primes et les protections de l'adhérent à jour.

Nous vous recommandons de conserver les copies de toute correspondance pour vos dossiers.

Veuillez nous faire parvenir vos formulaires dûment complétés à l'adresse suivante :

Desjardins Sécurité financière
C.P. 4359 STN A
Toronto (Ontario)  M5W 3M3

Note : Lorsque vous voyez la mention « Version avec champs saisissables » à côté de certains PDF ci-dessous, cela signifie que vous pouvez remplir électroniquement ce formulaire, vous n'avez ensuite qu'à l'imprimer, le signer, y joindre les pièces justificatives originales et le soumettre par courrier.

Demande d'adhésion - 914601
   2 pages - 674 ko Version avec champs saisissables
Formulaire à remplir lors d'une nouvelle demande ou d'une remise en vigueur des protections d'assurance collective d'un adhérent.

Demande de modifications par l'employeur - 909601
   2 pages - 260 ko Version avec champs saisissables
Pour nous aviser de plusieurs changements de salaire, retours au travail, fins d'emploi ou invalidités, etc. ou pour signaler tout changement d'adresse de facturation, d'envoi de chèques, de correspondance ou d'administrateur de régime.

Demande de modifications par l'adhérent - 04035F01
   1 page - 450 ko Version avec champs saisissables
Formulaire à remplir lorsqu'un assuré désire modifier ou annuler ses protections, ajouter des garanties facultatives ou pour signaler une exemption, une fin d'exemption ou l'ajout de personne(s) à charge admissibles.

Demande de désignation ou changement de bénéficiaire(s)
ou de fiduciaire - 2000702
   1 page - 116 ko Version avec champs saisissables
Formulaire à remplir lorsqu'un assuré désire modifier la désignation de bénéficiaire(s) ou de fiduciaire. Il est important que l'assuré envoie l'original et conserve une copie.

Rapport d'assurabilité - 200091
   2 pages - 268 ko  Version avec champs saisissables
Formulaire devant être rempli selon les dispositions prévues à votre contrat, sauf pour les soins dentaires (doit être imprimé en recto-verso). Il est important que l'assuré envoie l'original et conserve une copie.

Rapport d'assurabilité - soins dentaires - 2002101
   2 pages - 427 ko  Version avec champs saisissables
Formulaire devant être rempli selon les dispositions prévues à votre contrat (doit être imprimé en recto-verso sur papier format légal 8½ x 14). Il est important que l'assuré envoie l'original et conserve une copie.

La visite d'un infirmier ou d'une infirmière : comment vous y préparer? - 07072F
   2 pages - 198 ko
Dépliant conçu à l'intention des adhérents dont la demande d'assurance pourrait nécessiter de l'information additionnelle.

Déclaration des personnes à charge - 00291F01
   1 page - 116 ko  Version avec champs saisissables
Si vous avez souscrit à la gestion des personnes à charge, utiliser pour inscrire une personne à charge ou modifier les coordonnées des personnes à charge déjà inscrites.

Questionnaire sur l'usage du tabac - 0275401
   1 page - 109 ko  Version avec champs saisissables
Lorsque votre contrat prévoit une tarification pour les non-fumeurs pour certaines garanties et que l'assuré, ou son conjoint s'il y a lieu, désirent s'en prévaloir.